Carnet de bord - Jean LEVAIN

Hôpitaux de Saint-Cloud et Jean Rostand (V)

Depuis plusieurs années, l’idée d’un rapprochement entre les deux centres hospitaliers de proximité que sont Jean Rostand et Saint-Cloud fait son chemin. Dans les prochaines semaines, les conseils d'administration et les conseils municipaux de Saint-Cloud, Sèvres, Chaville et Ville d'Avray seront appelés à se prononcer définitivement sur la fusion des deux établissements, les activités étant réparties sur les deux sites de Sèvres et de Saint-Cloud.

Rappelons que les conseils d'administration des deux hôpitaux se sont déjà prononcés, à une large majorité, pour la fusion. J'ai pensé utile que tout un chacun puisse connaître les éléments essentiels de ce dossier. Il est en effet difficile, surtout lorsque l'on n'est pas favorable à la politique de santé menée depuis des années dans ce pays, de prendre position à bon escient et sans préjugés, sur un problème complexe de ce type.

Les caractéristiques des deux sites

1) Site de Saint-Cloud (CHSC)

Il s’agit d’un établissement de médecine publique avec une activité MCO (médecine-chirurgie-obstétrique) auquel s’ajoutent :

- la gériatrie

- un IFSI (Institut de Formation des Soins Infirmiers) en cours de création, destiné à former des infirmières et des personnels de petite enfance

Le CHSC a également développé :

- un partenariat avec le Centre René Huguenin sur le plateau médico-technique

De par sa topographie, le site est complexe à exploiter en termes immobiliers et les travaux prévus de ce fait ont été suspendus en attente de la fusion.

2) Site de Sèvres (CHI et résidence (ex-maison de retraite) Jean Rostand)

Le site hospitalier de Sèvres s’est, dans les dernières années, développé principalement autour de deux pôles :

- un pôle fort de maternité regroupant une importante activité de Procréation Médicalement Assistée, grossesses pathologiques etc.

- un pôle médecine-gériatrie en complémentarité avec la résidence pour personnes âgées. Toutefois, du fait de sa petite taille, des normes de plus en plus contraignantes et du contexte actuel, le CHI Jean Rostand peine constamment à recruter le personnel médical et non médical nécessaire . Sa situation financière, par contre est saine ainsi qu’en a témoigné une inspection récente de la Chambre Régionale des Comptes.

Les deux sites emploient respectivement (environ) 650 et 300 personnels et 150 et 50 médecins en Equivalent Temps Plein (dont une partie significative travaille par vacations).

On peut donc dire qu’en termes purement quantitatifs (personnels, budgets) et donc approximatifs, l’établissement clodoaldien « pèse » environ deux fois la structure sévrienne. Il existe toutefois des différences qualitatives qui sont importantes (présence ou absence de chirurgie, protocoles avec d’autres établissements etc.)

Les deux sites disposent d’une structure d’accueil pour personnes âgées dépendantes : 240 lits et places à Saint-Cloud, 84 ( + 6 accueils de jour) à Sèvres.

Au plan juridique, les 2 établissements ont le même statut, celui d’hôpital public. Mais alors qu’à Sèvres il s’agit d’une structure intercommunale, le SICESS, avec Sèvres ( 43,40 %) , Chaville ( 34,61 %) , Ville d’Avray ( 21,99 % ), la commune de Saint-Cloud est le seul acteur au CHSC. Aux termes des textes les plus récents, ce sont les communes (et non les CA) qui seront partie à l’établissement fusionné. Le président du CA est en principe élu (ce n'est plus, automatiquement, le maire de la commune où se trouve situé l'établissement).

 

L’intérêt de la fusion

Pérenniser :

Rappelons que la survie des établissements dépend exclusivement du bon vouloir de la tutelle administrative, qui contrôle la totalité des moyens budgétaires des hôpitaux. Cette situation évolue avec la mise en place de la T2A (tarification à l’activité) mais le problème n’est pas résolu pour autant car la T2A ( Tarification A l’Activité, qui affecte déjà à 25% les budgets des 2 hôpitaux pour l’activité de médecine et de gynécologie-obstétrique) tient très largement compte de la « productivité » des établissements, donc de leur taille et de leur dynamisme, à travers leur « chiffre d’affaires ». La T2A est applicable au secteur MCO.

Après une négociation longue et complexe entre les établissements d’abord puis vis-à-vis de l’ARHIF (Agence Régionale de l'Hospitalisation d'Ile-de-France), celle-ci a accepté d’accéder à l’essentiel des demandes des directrices, en échange d’un engagement de mutualisation d’activités et d’efforts notables de productivité. A noter cependant que de telles exigences auraient en tout état de cause existé au niveau des établissements, sans la fusion.

Il est clair que, dans l’état actuel des politiques de santé, le site de Sèvres est menacé et celui de Saint-Cloud, à terme, également, du fait d’une taille critique insuffisante pour une activité MCO (Aujourd'hui, à Sèvres ou à Saint-Cloud comme ailleurs, le niveau de responsabilisation des personnels médicaux est tel qu'il n'est plus possible d'opérer des actes entraînant une prise de risques sans le soutien immédiat d'un plateau technique performant et donc coûteux. On peut regretter cette évolution mais elle est rendue plus ou moins inévitable par les exigences du public lui-même N.d.R.).

Inversement, le nouvel établissement disposera vis-à-vis de la tutelle d’une crédibilité accrue et deviendrait (hors AP/HP) l’un des principaux hôpitaux publics des Hauts-de-Seine et même de l’Ouest parisien. Il aurait une taille suffisante pour pérenniser l’offre de soins.

Moderniser

Des travaux sont nécessaires à Saint-Cloud pour une remise à niveau. Ils sont également nécessaires à Sèvres en vue du transfert d’activités.Une organisation nouvelle sera mise en place avec lesdits transferts.

Etendre l’offre de soins sur le secteur :

En ce qui concerne le site de Sèvres, l’idée est d’établir à Sèvres une filière complète de gériatrie ( court, moyen, long séjour, hôpital de jour et consultations). Il s’agit aussi de reconstituer l’offre concernant les personnes âgées dépendantes sur l’axe de la Voie Royale. En effet suite à une diminution des capacités consécutive aux problèmes de mise aux normes des établissements (FRPA et Les Sinoplies à Chaville, en particulier), il est indispensable de reconstituer rapidement l’offre, dans un contexte d’augmentation rapide de la demande dans ce secteur.

Il importe également de pouvoir faire face au développement éventuel de la natalité et d’une forte demande pour la pratique des accouchements en secteur public (proximité, coûts pour les parturientes, spécialisation du secteur privé sur des activités plus « rentables »). En dix ans, les hôpitaux publics ont vu leur part de marché augmenter de 10% dans ce secteur.

La satisfaction de cette demande sera, à terme de 5 ans environ, une mission du site de Saint-Cloud qui regroupera 54 lits + 6 (hôpital de jour) + 9 (néonatologie) en 2 maternités.

Le contenu du projet négocié avec l’ARH

(relevé de conclusions de la réunion du 25 Mai 2005 à l’ARHIF)

Après les votes favorables des Conseils d’Administration des deux hôpitaux sur le principe d’une fusion, un rapport complémentaire a été établi conjointement par les deux établissements, précisant les axes du projet médical et les aides financières nécessaires.

Après négociations au cours de cette réunion, l’ARHIF a entériné le projet de fusion en retenant les propositions suivantes :

1. Création de 54 lits de Soins de Suite et financement de 27 lits dès juillet 2006.
2. Financement des travaux de reconstruction du site de Saint –Cloud et réaménagement du site de Sèvres.
3. Aide financière au budget de fonctionnement du nouvel établissement entre 2005 et 2010.
4. Détermination et répartition des activités de soins entre les différents sites hospitaliers.

Cette fusion permet de pérenniser, de moderniser et d’étendre l’offre de soins sur le secteur. L’aide financière apportée est considérable même si elle s’accompagne d’une exigence de mutualisation d’activités et d’efforts de productivité notables.
Cet accord sera soumis aux Conseils d’Administration, aux CME et aux CTE des 2 Etablissements et aux Conseils Municipaux des 4 communes concernées avant l’été.

La fusion des 2 établissements devrait intervenir en cours d’année 2005 à effet du 1^er janvier 2006.

 

Le calendrier

Le déroulé décisionnel

- réunion de concertation à l’ARH (ARH, présidents des CA et maires, 4 membres des 2 CME, directrices, DDASS)

- 04/11/2003 lettres de l’ARHIF demandant à un consultant extérieur une étude sur les conditions de rapprochement entre les activités des 2 centres hospitaliers

- 00/09/2004 votes des CA des 2 établissements, favorables au principe d’une fusion

- 00/10/2004 rapport du consultant extérieur (groupe MONTAIGNE)

- 20/12/2004 lettre de mission de l’ARH aux directrices demandant des précisions (coûts supplémentaires et grands axes du projet médical)

- 14/01/2005 réunion de concertation entre opérateurs techniques

- 04/03/2005 rapport conjoint des 2 directrices

- 25/05/2005 réunion de concertation à l’ARH actant le principe d’une fusion juridique des 2 établissements décision définitive des CA

- consultation des Conseils Municipaux des 4 villes qui doivent donner leur avis sur les éléments suivants : siège et nom de l’établissement,

- mise en place du projet médical

-  date de démarrage de la fusion : 1^er janvier 2006

Il importe tout d’abord de noter que le regroupement des activités de soins ne pourra être réalisé qu’à l’achèvement des travaux sur le site de Saint-Cloud en 2010-2011. Jusqu’à cette date les 2 maternités et tous les services continueront à fonctionner sur chaque site.

J'ai résumé ci-après les réponses que l'on peut, à mon avis objectivement, faire à des questions souvent posées à propos de la fusion.

Q- Qui décide dans ce dossier ?

R – L’ARHIF

Q - Serait-il possible, sans fusion, d’obtenir des moyens supplémentaires à Sèvres..ou à Saint-Cloud pris séparément ?

R – Dans le contexte actuel, cela paraît hautement invraisemblable. Tout d’abord parce que ces moyens n’existent pas dans l’état actuel des budgets des Affaires Sociales et de l’ARHIF. D’autre part parce que, même si la politique suivie dans le domaine social est contestable, elle s’applique et que la priorité est actuellement au regroupement des « petits » hôpitaux dont la fermeture peut être unilatéralement décidée par les ARH, qui disposent des pouvoirs réglementaires nécessaires. L’accord présenté, au contraire, apporte de la part de l’ARHIF, un soutien important reflétant l’essentiel des demandes présentées par les directrices et les élus.

Q -Y-a-t-il « disparition » de la maternité Jean-Rostand ?

R – Non : il est prévu que la maternité Jean Rostand sera transférée sur le site de Saint-Cloud en tant qu’entité indépendante, avec conservation des activités périphériques de gynéco-obstétrique (PMA, FIV, IVG..). Que ce transfert puisse être vécu comme une disparition ou une perte par un public sévrien légitimement attaché ( même s'il ne l'utilise que relativement peu) à un service prestigieux, c'est évident. Mais il faut souligner que la situation est vécue différemment par les trois autres communes et surtout que le prix à payer, même s'il peut paraître élevé, ne l'est guère en rapport avec le risque lourd de la fermeture pure et simple du site....et donc de la maternité que l'on souhaite unaniment défendre .Enfin, les besoins concernant les personnes âgées sont également essentiels et le seront de plus en plus.

Q – Le futur établissement pourra-t-il « produire » autant de bébés que les Saint-Cloud et Jean Rostand à l’heure actuelle ?

R – Oui. En 2004, l’activité combinée des deux maternités a totalisé 3 600 accouchements . Le total de 54 lits prévus sur les 2 maternités permet, sans difficulté, de réaliser le cas échéant jusqu’à 5 000 naissances (sur la base d’une durée moyenne de séjour de 3,5 jours).

Le projet prévoit donc une marge de sécurité appréciable sur ce point.

Q – Que deviennent les urgences (UP) sur les 2 sites ?

R – Les statistiques actuelles font apparaître l’activité suivante sur les 2 sites : 13 000 passages à Sèvres, 17 000 à Saint-Cloud Dans ce contexte, l’activité des urgences subsiste sur les 2 sites.

Q- Les usagers sont-il désavantagés par la modification des sites ?

R – Tout dépend évidemment quels usagers (Clodoaldiens, Sévriens, Chavillois, Dagovéraniens ou extérieurs). D’ores et déjà, on peut dire que la clientèle des 2 hôpitaux est composée pour environ 25% de personnes domiciliées à Boulogne (donc à équidistance des 2 sites), le reste se répartissant de façon assez large. Ainsi, la maternité Jean-Rostand accueille parmi ses parturientes environ 12% de Sévriennes et 6 % de Chavilloises ( l'essentiel des accouchées vient de Boulogne, d'autres villes voisines ou du Sud-Ouest de Paris). Compte tenu de la proximité des deux sites et de leur accessibilité en transports en commun, il semble que l’impact du dérangement des habitudes resterait limité.

Q – Quel sera le futur projet médical de l’hôpital unique ?

R- Il sera élaboré en concertation avec le corps médical et sur la base de la lettre de cadrage de l’ARH.

Q - Que devient le personnel ?

R – Les règles normales seront appliquées : respect du statut de la Fonction Publique Hospitalière, maintien des effectifs. Il sera très probablement nécessaire d’effectuer des recrutements supplémentaires pour faire face à l’extension de l’offre de soins (soins de suite)à Sèvres.

Au total et après un examen très attentif de ce dossier et une présence constante dans les instances d'administration et de négociation, j'ai décidé de proposer au Conseil Municipal chavillois d'approuver la fusion. Cette décision, basée sur une information objective, ne saurait être assimilée à un quelconque soutien avec la politique de santé menée depuis longtemps par les gouvernements successifs. Elle se fonde sur le désir de voir être assuré avec le maximum de pérennité et de dynamisme le travail de santé publique de proximité dans notre "bassin" regroupant les 4 communes et leurs voisines. La solution obtenue, après des négociations difficiles, me paraît de loin la plus apte à répondre à cet objectif.

A chacun de prendre ses responsabilités et de mesurer les risques qu'il fait prendre, le cas échéant, à une communauté de travail importante et méritante en fonction de son choix.  A chacun d'évaluer la manière la plus adéquate de servir les parturientes, les patients et les résidents susceptibles d'être accueillis dans nos établissements et bientôt, j'espère, notre établissement.

En ce qui me concerne, c'est fait.

Nuages noirs sur la petite enfance

Les Caisses d'Allocations Familiales font partie de l'univers social et contribuent de façon essentielle à aider les familles à assumer leurs responsabilités morales et matérielles vis-à-vis des nouvelles générations. Elles aident les familles directement mais aussi indirectement à travers le soutien qu'elles apportent aux collectivités territoriales qui sont, comme toujours, en première ligne pour assumer les besoins nouveaux et existants en équipement et en fonctionnement : crèches, jardins d'enfants, multi-accueils, centres de loisirs, accompagnement des jeunes pendant leur scolarité. Ainsi, grâce aux "contrats enfance" et "temps libre" elles encouragent les villes à investir dans de nouvelles capacités d'accueil qui génèrent toujours à leur niveau de lourdes dépenses de fonctionnement, du fait d'un taux d'encadrement élevé en personnels très qualifiés et souvent difficile à trouver, les capacités de formation de ces personnels étant insuffisantes.

Ce qui se passe rappelle un scénario déjà bien connu dans d'autres domaines sociaux

1) Le ministère annonce à son de trompe une politique gouvernementale destinée à aider les familles et à soutenir la natalité. Il s'agit, au travers d'un "fort volontarisme" et des engagements de l'Etat, de pérennniser la politique de médiation familiale et de mettre en place la réforme de l'aide à domicile...

2) On encourage les Caisses, organes paritaires et relais logiques de cette politique, à pousser les collectivités locales à investir. Les Caisses sont dépendantes de la Caisse Nationale d'Allocations Familiales, elle-même financée par des fonds budgétaires (Fonds National d'Action Sociale). Pour traduire dans l'action le "volontarisme" de la politique officielle, le Fonds national devrait progresser d'au moins 12% l'an.

3) Les Caisses poussent les collectivités à investir et assurent la mise en place de la PSU ( Prestation de Service Unique) qui se traduit d'ailleurs pour les collectivités par un déficit supplémentaire dans la mesure où elles ne peuvent pas, en général, répercuter sur les familles un mode de refinancement beaucoup plus sélectif et qui impliquerait sur le terrain un changement brutal des règles de tarification. Pour amortir le choc, les Caisses contractualisent donc dans la durée vis-à-vis des collectivités.

4) Le mInistère des Finances intervient et bloque la progression à 8%, ce qui rend impossible la réalisation des engagements pris par les caisses et sur la base desquels les collectivités se sont elles-mêmes engagées vis-à-vis des familles... et des contribuables locaux. 

Cette politique du tapis retiré sous les pieds des opérateurs et des collectivités est devenue systématique dans le chef de l'Etat. Celui-ci ne freine guère ses propres dépenses de structure voire les augmente. Il continue à jouer d'effets de manche, comme dans le cas des hôpitaux ou des personnes âgées. On fait croire qu'on fait plus et on en fait moins, parce qu'on s'est imposé de fausses contraintes (baisse des impôts directs pour des raison idéologiques ou électorales, subventionnement indirect du secteur privé, incapacité à réguler les dépenses directes de l'Etat).

Dans la pratique, on réduit les capacités tout en cherchant à "refiler le bébé", c'est le cas de le dire, aux collectivités qui ne disposent dans ce domaine d'aucun moyen supplémentaire. Conséquences : une perte de confiance de plus en plus affirmée dans les engagements de l'Etat, une frilosité qui ne pourra que s'accentuer chez les collectivités territoriales sur qui pèsera bientôt l'essentiel des charges de solidarité sociale, des "coups de boutoir" dans la gestion technique des investissements qui ne peuvent qu'être préjudiciable à toute politique à moyen terme. Or, les besoins de l'enfance, des malades ou des personnes âgées, ça ne se gère pas dans le court terme et la communication omniprésente, ça se gère dans le moyen terme et l'efficacité. Ca crée des emplois utiles, ça répond à des besoins réels et durables, ça permet à la France de rester un pays socialement moderne, ça construit la paix sociale et l'unité du pays et ça prépare l'avenir des générations.

Mobilisons-nous pour éviter qu'un nouveau pan de la vie sociale ne soit livrée à une gestion qui n'est pas "moderne" ou "dynamique" mais au contraire hasardeuse, amateuriste et pour tout dire, peu sérieuse. Les Caisses d'Allocations Familiales doivent recevoir les resssources nécessaires à leur mission.

CHI Jean Rostand/Hôpital de Saint-Cloud (IV)

Plus que jamais, la création d'un solide pôle public de santé, assurant la proximité hospitalière dans le sud-ouest des Hauts-de-Seine est à l'ordre du jour avec le rapprochement entre les hôpitaux Jean Rostand et de Saint-Cloud. C'est en effet la bonne desserte d'un bassin de population homogène dans son ensemble et bien irrigué en transports publics qui compte avant tout.

Dans son principe, la volonté de rapprochement était déjà très largement présente tant chez l'ensemble des personnels de santé qu'au niveau des directions. Les médecins du service public, en particulier, ont exprimé à la fois leur profond désir de voir leur vocation enfin reconnue et leur aspiration à un projet médical fédérant largement et efficacement la médecine - et la chirurgie- publique de proximité dans les Hauts-de-Seine, prise en compte. Les conseils d'administration se sont clairement exprimés et il faut respecter leurs intentions. Quant au ministère de tutelle Il semble qu'il envisage maintenant de donner à l'ARH les orientations dont elle a besoin pour pouvoir concrétiser administrativement le projet.

Pour donner leur adhésion, les 4 communes directement concernées ont elles aussi le droit d'être écoutées. Pour ce qui nous concerne, à Chaville, je pense indispensable que le futur établissement contribue à reconstituer et développer la capacité d'accueil des personnes âgées, tant en accompagnement médical de l'âge que de la fin de vie.  Or, cette capacité a récemment diminué suite à la perte de 36 lits occupés par des personnes âgées très dépendantes au foyer-résidence Les Sinoplies à Chaville.

En d'autres termes il me semble qu'une contractualisation raisonnable entre l'Etat et ses partenaires locaux est d'actualité. En échange de l'effort constant de ces derniers, deux apports sont indispensables de la part de la tutelle : un moratoire sur l'application de la T2A jusqu'à la fin du processus de fusion et le financement d'une trentaine de lits de SSR (soins de fin de vie) supplémentaires. Ceci, en plus du maintien des capacités d'accueil en gynéco-obstétrique, du maintien des urgences et du développement des services de péri-natalité. Le maintien des services de médecine et d'alccologie dans de bonnes conditions doit lui aussi être assuré.

L'argent existe - l'APHP s'est vu reconnaître la création de 600 lits supplémentaires - mais il faut le dépenser sur des critères objectifs. Notre combat, toutes forces confondues, pour le grand hôpital du Val-de-Seine est justifié et il faut que la tutelle apporte maintenant aux établissements un indispensable accompagnement, qui justifierait le soutien des collectivités locales concernées.

Hôpitaux de Saint-Cloud et Jean Rostand (IV)

Les mêmes causes produisent les mêmes effets, alors changeons les causes !

Le travail réalisé depuis des mois, avec détermination, par les deux hôpitaux et en particulier les présidents et les conseils d'administration en vue d'un rapprochement des établissements dans l'intérêt du service public hospitalier doit avoir un sens. Rationalisation des équipements et des structures administratives, concentration des moyens disponibles, pérennisation des spécialités obstétriques et de l'accueil d'urgence sur les 2 sites, accroissement des capacités en soins de suite, meilleure défense de la médecine publique de proximité.

Il est mené avec un grand sens des responsabilités, en particulier au niveau des personnels qui, pour atteindre un objectif encore incertain, patientent dans des conditions que le stress et les problèmes de locaux rendent de plus en plus difficiles dans les deux établissements. Ce travail n'est pas facile car il rencontre souvent l'incompréhension, le manque d'information ou la désinformation, les préventions de toutes sortes et parfois aussi les idées toutes faites.

Deux conditions si l'on veut réussir : que les autorités de tutelle respectent ce travail et qu'elles n'imposent pas des contraintes financières impossibles à respecter . Pour l'instant, leur attitude ne semble guère avoir évolué sur ces deux points. L'ARH semble être devenue l'ARD (Agence Régionale de Débudgétisation) . Obsédée par le secret et les coûts et non par la qualité du service public, elle ne s'intéresse qu'aux questions financières et encore, dans leur acception la plus étroite. Elle semble prête à accueillir les projets les plus fous du moment qu'il sont censés coûter moins cher et se décrédibilise ainsi de jour en jour. Quant au ministère, il s'obstine à vouloir appliquer la pseudo-réforme de la T2A à des établissements qui ont déjà, sans elle, bien du mal à vivre.

Clairement, cette "règle" si elle persiste ou n'est pas amendée, ne peut que conduire les directrices, pour proposer un projet viable, à demander au nom des deux hôpitaux le financement de contrats de retour à l'équilibre pour des montants considérables qui seront bien entendu refusés et dès lors, on tourne en rond dans les plus mauvaises conditions. L' exercice qui consiste à provoquer des demandes artificielles et impossibles pour le plaisir de pouvoir les refuser ensuite sauf à tailler dans la chair de l'activité, et encore, est vain, humiliant pour les personnels et totalement inefficace en terme de gestion hospitalière. Qui plus est , il est sans rapport avec la fusion projetée puisque la T2A s'appliquerait aussi aux hôpitaux non fusionnés et obscurcit donc le débat financier. Il met en danger la réalisation d'un projet pourtant bien avancé. Tout cela est du simple bon sens et Il n'est nul besoin d'avoir fait de grandes écoles pour le comprendre.

Dans ces conditions, il est indispensable, si l'on veut construire un nouvel hôpital qui tienne debout et qui mobilise les forces vives des élus, des médecins, du personnel, des usagers qu'un texte vienne dispenser de l'application de la T2A les hôpitaux en voie de rapprochement tant que celle-ci n'a pas eu lieu et pendant une période de grâce de plusieurs années après l'opération.

Personne n'est seul titulaire de ce dossier, qui réclame la transparence de l'information et l'absence de tout esprit politicien, qu'il soit favorable ou non au ministère actuel. S'il doit réussir, c'est pour avoir été mené collectivement. Chaque tentative de jeu personnel ou de double jeu, d'où qu'elle vienne, compromettrait l'intérêt général et même celui de son ou ses auteurs.

Pour ma part, c'est dans cet esprit que je travaille. Mais je ne pourrai, en tant que maire de Chaville, proposer à "nos" élus d'approuver la fusion que si, dans la ligne de sa réponse à la question orale de Jean-Jacques Guillet, député de la VIIIème circonscription des Hauts-de-Seine, au ministre, celui-ci prend les dispositions nécessaires pour un moratoire local de la T2A. Il me paraît indispensable, si l'on ne veut pas tout compromettre, que cette décision soit prise clairement, au niveau adéquat ( celui du ministre) et sans tarder.

Inversement, si le ministre a la sagesse de prendre cette décision et de donner vite à l'ARH des instructions fermes et précises pour

a) vérifier que les économies de gestion réalisées normalement gagent les surcoûts de la fusion, ce qui est a priori le cas

b) mobiliser les moyens nécessaires en vue de la création des lits SSR supplémentaires,

tout est encore possible. A nous, partenaires des 5 villes concernées, d'imposer la voie du bon sens et de la qualité du service public, pour la meilleure satisfaction des besoins de santé de tous.

CHI Jean Rostand/Hôpital de Saint-Cloud (suite III)

Le 8 février dernier, le ministre des solidarités, de la santé et de la famille, M. Philippe Douste-Blazy a répondu à la Question Orale de Jean-Jacques GUILLET, Député des Hauts-de-Seine sur les conditions de la fusion des hôpitaux de Sèvres et de Saint-Cloud.

Question Orale de Jean-Jacques GUILLET, Député des Hauts-de-Seine A Monsieur le Ministre des Solidarité, de la Santé et de la Famille
Mardi 8 février 2005

Monsieur le Ministre,
Les Hôpitaux de Sèvres et de Saint-Cloud devraient bientôt fusionner. Les deux Conseils d’Administration ont voté dans ce sens. L’ARH a missionné les deux directrices pour préparer cette fusion ; les maires des quatre communes directement concernées, Sèvres, Saint-Cloud, Chaville et Ville d’Avray sont d’accord.
Néanmoins des craintes légitimes demeurent et, afin d’entrer dans la phase opérationnelle, il convient de rassurer les élus, les médecins, les personnels et la population en apportant des garanties permettant la réussite de la fusion.
Il importe en particulier de pérenniser et de garantir l’attractivité des deux sites de Sèvres et de Saint-Cloud afin de répondre à des besoins sanitaires qui s’accroîtront dans un proche avenir avec l’arrivée d’une population nouvelle sur les 52 ha des terrains Renault à Boulogne et Meudon en cours d’aménagement. Si l’offre des soins existante est répartie différemment, elle doit être maintenue en totalité et il faut l’étendre dans le domaine des soins de suite.
Chacun des deux sites doit pouvoir constituer un pôle de référence.
Si le service de gynéco obstétrique est regroupé à Saint-Cloud, la qualité du service actuellement offerte à Sèvres, de réputation internationale en matière de PMA, doit être pérennisée.
D’autre part, les services d’urgence de proximité doivent être maintenus sur les deux sites, qui concentrent des besoins de populations différents et relativement éloignés l’un de l’autre.
Enfin, la création de 50 lits de soins de suite et le transfert d’une cinquantaine de lits de médecine doivent être assurés sur le site de Sèvres, afin de conserver l’attractivité de celui-ci. L’objectif est ainsi, en multipliant les moyens, de créer deux pôles de référence pour des regroupements clairs sur chaque site par type d’activité, médecine, gynéco- obstétrique, chirurgie.
Les élus des 4 communes sont attachés à la réussite de cet objectif et s’inquiètent d’une mise en œuvre imparfaite et d’un aboutissement trop tardif, qui serait dû à l’absence de garantie de l’Etat.
De même, il paraît souhaitable de régler au plus vite le problème de la direction de l’établissement fusionné. Il ne semble pas nécessaire d’ouvrir un poste de directeur. La directrice de Saint-Cloud exerçant actuellement ses fonctions par interim et devant partir prochainement, il serait préférable que nous nommiez directement et rapidement l’actuelle directrice de l’Hôpital de Sèvres à la direction de l’établissement fusionné, cela afin d’éviter tout retard et toute incertitude.
Je vous remercie, Monsieur le Ministre, de m’apporter des garanties sur ces différents points.

Réponse du Ministre à Jean-Jacques GUILLET

Monsieur le Député,

Vous appelez l’attention du Ministre des Solidarités, de la Santé et de la Famille sur les conséquences de la fusion votée par les conseils d’administration des deux centres hospitaliers de Sèvres et de Saint-Cloud.
La fusion de ces deux établissements a fait l’objet d’un accord de principe des maires des communes concernées, soit Saint-Cloud, Chaville, Ville d’Avray et Sèvres, ainsi que des directions et des communautés hospitalières des deux établissements. Des précisions demeurent encore à apporter sur certains points, mais je suis, d’ores et déjà, en mesure de vous rassurer, Monsieur le Député, sur les questions que vous posez.
A) le principe du maintien de la totalité des activités assumées par le service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital de Sèvres et, en particulier, de la procréation médicale assistée est affirmé.
Un accord entre toutes les parties est déjà acté, l’agence y étant de surcroît favorable compte tenu de l’excellence des résultats de ce service.
B) Concernant le projet de création de 50 lits de soins de suite, celui-ci bénéficie d’un accord de principe dans le cadre de cette opération de recomposition de l’organisation hospitalière. Mais le nombre de lits à créer en soins de suite sera fonction du nombre de lits transférés de Saint-Cloud à Sèvres en médecine et celui-ci devrait être défini avant la fin du mois de février après l’accord entre les deux sites.
C) S ‘agissant des urgences, il convient de préciser que le schéma régional est en cours d’élaboration et des conclusions ne seront pas connues avant plusieurs mois. L’activité des deux unités de proximité est donc maintenue dans l’attente des propositions qui seront examinées et soumises à la concertation dans le cadre de la procédure d’élaboration du SROS de 3ème génération.
D) Sur la nomination du futur directeur, je précise que nous allons procéder dans un premier temps à la désignation d’un directeur chargé de préparer la fusion qui logiquement deviendra le futur directeur une fois la fusion réalisée. Mes services attendent la position des maires sur ce sujet.

CHI Jean Rostand/Hôpital de Saint-Cloud (suite II)

Les contacts se poursuivent...les Conseils d'Administration siègent...les Présidents s'écrivent...les élus se mobilisent

Le 30 novembre dernier, une rencontre avait lieu à l'Agence Régionale d'Hospitalisation entre l'ARH, la DDASS, et les élus directement concernés par le devenir des deux hôpitaux concernés. Après discussion, il était décidé que l'ARH confierait à la directrice du CHI et à la directrice par intérim de l'HSC une mission commune visant à préciser le projet médical commun du futur hôpital et les conditions de l'échange qui doit présider à la rationalisation des sites : lits de maternité vers Saint-Cloud, lits de médecine vers Sèvres. Les termes de cette lettre restent à préciser, ce qui fait l'objet d'échanges entre les deux présidences de conseils d'administration et avec l'ARH.

En tant que maire de Chaville, j'exprime ici mon point de vue personnel, sans langue de bois.

1) La source de tous les problèmes hospitaliers actuels, ici comme ailleurs, provient de la politique destructrice, aveugle et inconséquente suivie par la tutelle depuis des années. Cette "politique" consiste à asphyxier financièrement l'ensemble des hôpitaux en combinant 3 éléments : l'imposition constante de charges et de contraintes nouvelles, la mise en place d'un système de gestion financière fabriqué de telle sorte qu'aucun hôpital ne peut être en équilibre et la réduction constante des moyens attribués à l'ARH, qui devient ainsi le disjoncteur naturel en cas de protestations légitimes. Elle n'a pas le courage d'afficher son but et spécule sur la discipline naturelle des fonctionnaires hospitaliers et des élus soutenant la majorité du moment. Elle est inconséquente parce qu'elle fait migrer de force les parturientes ou les patients vers des structures, privées certes mais tout aussi subventionnées, soit au niveau institutionnel, soit au niveau des actes. Elle est aveugle car elle ne prend en compte que des critères financiers et non la priorité des besoins à satisfaire sur la base d'un service efficient mais de qualité, poussant ainsi à la dissimulation financière et aux économies sur le confort matériel des malades en repoussant à plus tard les investissements nécessaires. Aucune personne sensée, quelle que soit sa sensibilité politique, ne peut soutenir de bonne foi un tel système.

L'aboutissement ultime de ce genre de logique ne peut mener qu'à recommander aux futures mamans d'aller accoucher, en toute sécurité bien sûr... au Bois Sacré !

2) Ceci étant, cette politique ou plutôt cette absence de politique est jusqu'à l'heure actuelle assumée par le gouvernement librement élu de la République, lequel gouverne - ou est censé gouverner- l'administration qui fournit de façon exclusive les moyens alloués aux hôpitaux. Il est donc logique, certes d'exercer une pression vigoureuse sur les véritables décisionnaires mais aussi de rechercher les bases d'un accord intelligent et durable avec eux.

3) Dans ce contexte, il convient d'être pragmatique et de rechercher un triple accord :

-accord entre les professionnels de Saint-Cloud et du CHI pour rechercher une plate-forme précise permettant qu'un établissement unique puisse travailler sur deux sites bien équipés, dans un contexte de confiance mutuelle. En évitant les ambiguïtés, les déclarations hâtives et les disputes interhospitalières, tout devrait aller bien. Le développement séparé, dans le contexte actuel, ne peut mener me semble-t-il qu'à l'échec et n'apporter aux personnels de façon durable ni opportunités de carrière ni conditions de travail satisfaisantes car le mode de gouvernance sanitaire permet à tout instant à la tutelle de revenir sur ses propres engagements au motif de la "non-rentabilité", qu'il s'agisse d'investissements ou de fonctionnement.

-accord entre les élus locaux et parlementaires pour obtenir un engagement financier clair, sur plusieurs années, de la part du ministère et non de la seule ARH qui ne fait que gérer une pénurie croissante de moyens. Point de "retour à l'équilibre financier", expression illusoire et par définition trompeuse, mais un plan de développement du futur "Hôpital du Val-de-Seine" (ou tout autre nom à choisir) où médecins et personnels de toute spécialité pourront enfin travailler l'esprit libre, comme c'est leur droit ! Un engagement clair, acté au JO sur la base réponses aux questions orales qui pourraient être posées par les parlementaires locaux (MM. Badré, Sénateur-Maire de Ville d'Avray et Guillet, Député-Conseiller Général de la VIIIème circonscription, par exemple)

- accord entre la tutelle et le public, finalement le principal concerné, pour qu'on parle de besoins à satisfaire et de moyens à y consacrer et non de chiffres sortis de leur contexte. Je mets au défi l'ARH, dont ce devrait être la mission, de définir publiquement le nombre de lits "publics" ou PSPH, de lits SSR (soins de suite) et de lits de gériatrie ou autres, qui sont nécessaires dans l'Ouest parisien et de nous montrer par quels moyens et sur quel calendrier elle compte satisfaire ces besoins. Au lieu de servir d'agent comptable à un ministère qui semble être de plus en plus affecté de schizophrénie, elle devrait mettre sur la table les ambitions et les comptes de la santé publique dans la Région.

Les aspects sociaux sont essentiels et je rappelle que la ville de Boulogne est également concernée car elle consomme depuis des années une partie importante des services actuellement offerts par les deux hôpitaux. Mais plutôt que d'envisager maintenant, à terme de plusieurs années, de nouveaux investissements à quelques centaines de mètres à vol d'oiseau de Sèvres et de Saint-Cloud, ne serait-il pas plus cohérent qu'elle appuie concrètement la création du futur hôpital public du Val-de-Seine en s'associant à sa création et en contribuant à garantir son avenir ? Appui politique, élargissement du statut, conventions d'utilisation : les moyens ne manqueraient pas pour cela..

En résumé, c'est avec l'appui de tous que, dans un contexte globalement négatif, un projet positif va pouvoir se concrétiser. Une vigoureuse pression des politiques et du public, un esprit de coopération entre médecins et personnels, une motivation renouvelée des cadres supérieurs, un comportement indépendant et positif de la part de l'ARH devraient permettre d'atteindre cet objectif et il faut le faire vite, pour que les efforts consentis à Saint-Cloud comme à Sèvres ne soient pas vains.

En ce qui me concerne, je ferai bien sûr le maximum pour y contribuer.

Hôpitaux (suite)

Le 21 octobre dernier, le Conseil d’Administration du CHI Jean Rostand s’est majoritairement prononcé pour le principe d’une fusion avec l’hôpital communal de Saint-Cloud. Les deux établissements devraient, si l’accord se concrétise, mettre en commun et répartir harmonieusement sur les sites actuels de Sèvres et de Saint-Cloud leurs capacités en matière de gynécologie-obstétrique, de néo-natologie, de chirurgie, de médecine, de SSR (soins de suite) et d’urgences de proximité.

Il est naturellement indispensable, pour que cette opération se fasse bien et que le nouvel établissement qui serait créé soit pérenne, qu’un certain nombre de conditions soit respectées :

- Prise de décision parallèle, sur les mêmes bases d’accord, par les instances de décision des établissements actuels

- Représentation équivalente des communes au sein et dans l’animation du conseil d’administration de hôpital qu’elles parrainent

- Information identique du personnel et du public dans les deux établissements

- Maintien des urgences (UP)

- Paraphe del’Agence Régionale d’Hospitalisation sur l’accord final

Pour comprendre cette dernière condition, il faut en effet savoir que l’étrange système de financement mis au point par les services du Ministère des Affaires Sociales pour les hôpitaux publics et qui rentre progressivement en vigueur est largement basé sur le principe de l’affectation indirecte des recettes d’un établissement à son propre financement.

Un coefficient fixé nationalement est affecté au « chiffre d’affaires » (actes médicaux) réalisés au cours de l’exercice précédent. Le résultat obtenu fixe, dans une proportion pouvant progressivement aller jusqu’à 50%, les dépenses possibles. Ce système a des effets pervers car il ignore d’importantes variations des coûts : la situation des médecins, du secteur privé et la densité des établissements change en effet beaucoup d’une zone à l’autre.

Il perpétue une tradition du même ministère qui est un peu l’application comptable du principe « qui veut noyer son chien l’accuse de la rage » : les projections du système appliqué à l’ensemble des établissements de soins, pour les prochaines années donnent des déficits de plus en plus importants et ce, que les hôpitaux soient bien ou moins bien gérés. C’est inévitable, puisque c’est l’administration qui fixe la valeur du coefficient et ce, bien entendu, en vue d’une réduction du budget global. Malgré une apparente décentralisation, les budgets sont en fait dans la main du ministère et l’exercice budgétaire auquel se livrent annuellement les conseils d’administration des hôpitaux est de ce fait purement virtuel, l’équilibre étant par définition impossible. A noter que pour les dépenses de personnel, c’est aussi l’état qui fixe de fait l’évolution à travers le niveau du point et le GVT et il est de l’ordre de + 2,5 % par an alors que l’évolution des budgets en termes réels, est de quelque -2%.

Il est donc indispensable que le futur hôpital bénéficie, sinon d’un système juste et rationnel qui ne semble pas encore à la veille d’être mis au point en France, d’un appui objectif de l’ARH pour lui permettre de bien s’organiser et de bénéficier, en quelque sorte, de la clause de la nation la plus favorisée : il est juste que ceux qui font des efforts considérables pour survivre et s’organiser au profit service public de santé soient, au minimum, un peu aidés.

Nous continuerons à œuvrer pour la réussite d’une opération qui peut relancer le dynamisme du service public de santé dans les Hauts-de-Seine, redonner l’espoir aux professionnels qui y consacrent leur carrière, assurer aux utilisateurs et aux patients l’accès à la médecine pour tous. Rappelons, pour terminer, un chiffre : dans les 5 dernières années, c’est le CHI Jean Rostand qui détient le ruban bleu (ou rose) de l’évolution des naissances dans l’ouest parisien, alors que 4 cliniques privées ont fermé…

Impressions : et si l’on parlait des hôpitaux ?

A Boulogne, à Sèvres, à Chaville, à Meudon, à Ville d’Avray, à Saint-Cloud, à Issy-les-Moulineaux et ailleurs dans notre Région, nous sommes tous concernés, entre autres par l’évolution de l’Hôpital de Saint-Cloud et du CHI Jean Rostand à Sèvres.

Ici aussi, la politique suivie par l’Etat en matière de secteur hospitalier public s’assimile davantage à une boucherie qu'une chirurgie qui serait devenue nécessaire. Peut-être, d’ailleurs, n’y a-t-il pas de politique du tout.

C’est à qui ne sera pas responsable, du cabinet du ministre aux autorités de tutelle en passant par l’Agence Régionale d'Hospitalisation et les services d’un ministère dont on a peine a s’imaginer qu’ils se parlent entre eux, les uns réduisant progressivement les budgets en termes réels et les autres générant des dépenses sans cesse accrues. L’application aveugle de règles administratives et de budgets sans rapport avec la réalité objective contraint les directeurs d’établissement à naviguer entre l’illégalité, la dissimulation, l’acceptation de situations déviantes du droit, les rapports de force avec d’autres établissements jugés temporairement plus vulnérables encore ou encore la suspension provisoire ou définitive de soins dont la population a besoin à un prix supportable par tous. L’inégalité dans l’évolution des rémunérations et des services règne entre les différents métiers du service hospitalier. Le principe d’une considération sociale identique pour tous reste souvent absent. Les conditions requises pour une évolution satisfaisante des carrières médicales comportent de nombreux effets pervers.

Quel que soit l’établissement et l’attitude de ses dirigeants opérationnels ou institutionnels, le bateau prend eau et ce qui reste d’équipage pompe furieusement pour le maintenir à flot, dans des conditions qui suscitent parfois l’admiration.

Que faire, en attendant qu’ « en-haut » on revienne à la raison et l’on commence à se rendre compte que ce n’est pas en fouettant la consommation de biens souvent inutiles et produits à l’étranger aux dépens d’indispensables dépenses de service public que l’on rendra les Français, tous les Français, plus heureux ?

Tout d’abord, il nous faut raison garder : il ne doit pas s’agir de diminuer le service public mais de le rationaliser. S’il faut absolument regrouper les activités, faisons-le de façon à la fois équilibrée et prospective, mettons les problèmes sur la table de façon ouverte et exécutons les engagements pris de façon rigoureuse.

Un pôle important de natalité et de néo-natalité peut se développer à Saint-Cloud. Il doit avoir pour contrepartie le développement de la médecine gériatrique et des soins de suite sur le site de Sèvres, en coordination avec la future Résidence Jean Rostand appelée à succéder à l’actuelle Maison de Retraite. Les « urgences » (UP) doivent être maintenues mais peut-être peut-on faire évoluer leur mode opérationnel. L’ensemble des villes dont les populations utilisent les services des établissements doit être associé sérieusement à leur gestion et à leur direction. Ce n’était par exemple pas le cas au CHI Jean Rostand, où les communes de l’Arc-de-Seine (Chaville et Ville d’Avray) sont aujourd’hui majoritaires dans le tour de table financier de l’hôpital alors que les parturientes viennent très majoritairement de Boulogne et d’Issy-les-Moulineaux, villes absentes du même tour de table.

Des garanties très claires doivent être fournies par l’ARH pour que tous les engagements souscrits dans le cadre d’un éventuel accord de fusion soient effectivement exécutés, que l’accompagnement pédiatrique soit garanti, que l’Etat s’engage dans le cadre d’un mini-contrat de plan à accompagner financièrement la fusion. Les conditions d’inspection préalable des deux établissements par l’IGAS doivent être strictement les mêmes.

Le personnel mérite amplement que les conditions d’évolution dans un nouvel établissement lui soient convenablement expliquées, dans des termes identiques, à Sèvres et à Saint-Cloud.
Ce n’est qu’à ces conditions qu’une opération commencée dans des conditions difficiles et incertaines pourra bien se terminer et que nous serons, en ce qui nous concerne à Chaville, en mesure d’y adhérer.